Головная боль — одна из самых частых причин обращения к неврологу и при этом состояние, которое пациенты чаще всего лечат самостоятельно. В подавляющем большинстве случаев за жалобой стоит самостоятельное заболевание: мигрень или головная боль напряжения. Механизмы развития у них разные, критерии диагностики разные, и тактика лечения тоже различается. Для пациента это имеет прямое практическое значение: препарат, который помогает при одной форме, при другой может оказаться бесполезным, а при регулярном приёме — стать причиной третьей, лекарственно-индуцированной головной боли.
Ниже разобрано, чем эти два состояния различаются по характеру боли, сопутствующим симптомам и длительности приступа, какие признаки требуют осмотра врача в ближайшее время, а какие — неотложной помощи, и что происходит на приёме невролога.
Первичная и вторичная головная боль: почему это разделение первично
Диагностика головной боли строится на Международной классификации головных болей 3-го пересмотра (МКГБ-3, ICHD-3; Cephalalgia, 2018), которая разделяет все головные боли на первичные и вторичные.
Первичная головная боль — самостоятельное заболевание, при котором головная боль и есть болезнь; структурного повреждения головного мозга при этом нет. К первичным формам относятся мигрень, головная боль напряжения, тригеминальные вегетативные цефалгии (в том числе кластерная головная боль) и ряд более редких форм. На долю первичных форм приходится подавляющее большинство обращений.
Вторичная головная боль — симптом другого заболевания: черепно-мозговой травмы, сосудистой патологии, инфекционного процесса, объёмного образования, патологии околоносовых пазух, артериальной гипертензии, а также избыточного приёма обезболивающих препаратов. Именно вторичные формы требуют дообследования, и именно на их исключение нацелена оценка «красных флагов» (раздел ниже).
Практическое следствие этого разделения: при типичной клинической картине первичной головной боли и отсутствии настораживающих признаков диагноз устанавливается клинически, на основании жалоб, анамнеза и неврологического осмотра. Нейровизуализация (магнитно-резонансная или компьютерная томография) в такой ситуации не повышает точность диагноза и не входит в рутинный алгоритм — это положение зафиксировано в клинических рекомендациях по мигрени и подтверждается международными согласительными документами. Распространённое ожидание пациента «сделать МРТ и всё станет понятно» при типичной мигрени не оправдывается: томограмма будет нормальной, а диагноз всё равно будет поставлен по клиническим критериям.
Мигрень и головная боль напряжения: как различаются приступы
Головная боль напряжения — наиболее распространённая первичная форма. Приступ длится от 30 минут до 7 суток. Боль двусторонняя, по характеру сжимающая или давящая (пациенты описывают её как «обруч», «каску», «тиски»), лёгкой или умеренной интенсивности. Принципиальный дифференциальный признак: обычная физическая нагрузка — ходьба, подъём по лестнице — боль не усиливает. Тошноты нет; допустима либо светобоязнь, либо непереносимость звуков, но не оба симптома одновременно. Работоспособность, как правило, сохраняется, хотя качество работы снижается.
Мигрень — приступ длительностью от 4 до 72 часов без лечения. Боль чаще односторонняя (сторона может меняться от приступа к приступу), пульсирующая, средней или высокой интенсивности. Обычная физическая нагрузка боль усиливает, поэтому во время приступа пациент стремится лечь и не двигаться. Приступ сопровождается тошнотой и (или) рвотой, а также светобоязнью и непереносимостью звуков одновременно. Нередко присоединяется непереносимость запахов. Приступ мигрени, в отличие от головной боли напряжения, как правило, лишает трудоспособности.
Примерно у трети пациентов приступу предшествует аура — полностью обратимая неврологическая симптоматика, чаще зрительная (мерцающая зигзагообразная линия, выпадение поля зрения), реже чувствительная (онемение, покалывание, распространяющееся от кисти к лицу) или речевая. Ключевые характеристики ауры: симптомы нарастают постепенно, в течение не менее 5 минут, длятся от 5 до 60 минут и полностью проходят. Внезапно возникшая и не проходящая неврологическая симптоматика аурой не является и требует неотложной оценки.
Провоцирующие факторы (триггеры) мигрени: нарушение режима сна — как недосыпание, так и избыточный сон; пропуск приёма пищи; обезвоживание; менструация и другие колебания уровня эстрогенов; эмоциональный стресс и, характерно, период разрядки после него; яркий мерцающий свет; алкоголь, в первую очередь красное вино; резкая смена погоды. Триггеры индивидуальны, и выявляются они не по спискам из интернета, а по дневнику головной боли — записи, в которой пациент отмечает дату, длительность и интенсивность приступа, принятые препараты и предшествовавшие обстоятельства. Дневник, который пациент ведёт хотя бы месяц, повышает точность диагностики и качество подбора терапии больше, чем любое инструментальное исследование.
Красные флаги: когда головная боль требует осмотра немедленно
Признаки, перечисленные ниже, указывают на возможный вторичный характер головной боли и требуют осмотра врача, а часть из них — вызова скорой медицинской помощи, а не записи на плановый приём:
- внезапная головная боль, достигающая максимальной интенсивности за секунды или минуты («громоподобная» головная боль) — состояние, требующее неотложной помощи;
- головная боль в сочетании с лихорадкой, ригидностью затылочных мышц, сыпью, нарушением сознания;
- впервые возникшая головная боль у пациента старше 50 лет;
- отчётливое изменение привычного характера, частоты или интенсивности головной боли у пациента с многолетним «стажем»;
- головная боль с очаговой неврологической симптоматикой: слабостью в конечностях, асимметрией лица, нарушением речи, стойким двоением, нарушением координации;
- головная боль, усиливающаяся при кашле, натуживании, наклоне или изменении положения тела;
- головная боль после черепно-мозговой травмы;
- головная боль у пациента с онкологическим заболеванием или иммунодефицитным состоянием в анамнезе;
- головная боль, впервые возникшая во время беременности или в послеродовом периоде;
- прогрессирующая головная боль, нарастающая изо дня в день, с тошнотой и рвотой вне связи с приёмом пищи.
Наличие любого из этих признаков — основание для дообследования, объём которого определяет врач. Именно в этих ситуациях нейровизуализация показана и информативна.
Лекарственно-индуцированная головная боль: когда обезболивающее становится причиной
Наиболее частое осложнение самостоятельного лечения головной боли — лекарственно-индуцированная (абузусная) головная боль. Она развивается у пациента с уже существующей первичной головной болью при регулярном избыточном приёме обезболивающих препаратов на протяжении не менее 3 месяцев. Пороги приёма, при превышении которых устанавливается этот диагноз, различаются по группам препаратов: простые анальгетики и нестероидные противовоспалительные препараты — 15 и более дней в месяц; триптаны, комбинированные анальгетики, препараты эрготамина, опиоиды — 10 и более дней в месяц.
Клинически это выглядит как утрата эффекта от привычного препарата, увеличение частоты приёмов и постепенное превращение эпизодической головной боли в ежедневную или почти ежедневную. Формируется замкнутый круг: боль вынуждает принимать препарат, а препарат поддерживает боль.
Из той же логики следует, почему при частых приступах недостаточно только купировать боль. При эпизодической мигрени с частотой 4 и более дней головной боли в месяц, а также при хронической мигрени (15 и более дней головной боли в месяц, из которых 8 и более отвечают критериям мигрени, на протяжении 3 месяцев и дольше) показана профилактическая терапия — лечение, которое принимается вне приступа и направлено на снижение их частоты. Подбор такой терапии — задача врача: препараты назначаются с учётом сопутствующих заболеваний, планирования беременности и переносимости, а оценка эффекта проводится не раньше чем через 2–3 месяца приёма.
Как проходит приём невролога в НМЦ «ИЗОКАРБ Северо-Запад»
Приём ведёт врач-невролог Евгения Андреевна Стрюковская. Клиника расположена в Приморском районе Санкт-Петербурга, на улице Планерной, 63 корпус 1 — в пешей доступности от станций метро «Комендантский проспект», «Пионерская» и «Беговая».
Консультация по поводу головной боли строится следующим образом:
- Сбор анамнеза — характер и локализация боли, длительность и частота приступов, сопутствующие симптомы, провоцирующие факторы, перенесённые заболевания, принимаемые препараты и частота их приёма. Если пациент вёл дневник головной боли, его следует взять с собой: это самый информативный документ на приёме.
- Неврологический осмотр — оценка черепных нервов, двигательной и чувствительной сферы, координации, рефлексов, менингеальных знаков. Задача осмотра — выявить или исключить признаки вторичного характера головной боли.
- Сопоставление клинической картины с диагностическими критериями МКГБ-3 и формулировка диагноза.
- Определение необходимости дообследования. При типичной картине первичной головной боли без «красных флагов» дополнительные исследования не назначаются. При наличии показаний врач определяет их объём; в клинике выполняется в том числе дуплексное сканирование сосудов шеи — Евгения Андреевна имеет профессиональную переподготовку по ультразвуковой диагностике и проводит исследование сама. Следует оговорить: ультразвуковое исследование сосудов не подтверждает и не исключает мигрень — оно назначается при подозрении на сосудистую патологию, а не как «проверка причины головной боли».
- Назначение лечения — купирование приступа и, при показаниях, профилактическая терапия, а также рекомендации по режиму сна, питания и работе с триггерами.
- Определение срока контрольного визита для оценки эффективности терапии.
Подробнее об образовании, стаже и направлениях работы врача — на странице невролога Стрюковской Е. А.; полный список специалистов направления — в разделе «Невролог».
Когда стоит записаться на приём
Поводом для консультации невролога служат: приступы головной боли 4 и более дней в месяц; приступы, которые лишают работоспособности; необходимость принимать обезболивающие чаще 2 раз в неделю; отсутствие или снижение эффекта от препаратов, которые раньше помогали; изменение привычного характера боли; впервые возникшая головная боль. При наличии любого из «красных флагов» обращаться следует незамедлительно.
Первичная консультация невролога — 3 600 ₽. До 31 августа 2026 года действует летняя скидка 20 % на первичный приём у любого специалиста клиники, стоимость консультации по акции — 2 880 ₽. Условия — в разделе «Акции».
Частые вопросы
Нужно ли делать МРТ головного мозга перед приёмом невролога?
Нет. При типичной картине первичной головной боли нейровизуализация не входит в диагностический алгоритм и не влияет на диагноз. Показания к магнитно-резонансной томографии определяет врач по результатам осмотра — как правило, при наличии «красных флагов». Самостоятельно выполненное исследование чаще всего не приближает к ответу, но откладывает обращение к специалисту.
Мигрень можно вылечить окончательно?
Мигрень — хроническое заболевание с наследственной предрасположенностью, и радикального излечения на сегодняшний день не существует. При этом заболевание хорошо контролируется: правильно подобранная терапия купирования приступов и, при частых приступах, профилактическое лечение позволяют существенно снизить частоту и тяжесть приступов и вернуть пациенту трудоспособность.
Что взять с собой на приём?
Дневник головной боли за последний месяц (дата, длительность, интенсивность приступа, принятые препараты, предшествовавшие обстоятельства), список постоянно принимаемых препаратов, результаты ранее выполненных исследований и выписки, если они есть.
Головная боль каждый день — это мигрень?
Не обязательно. Ежедневная или почти ежедневная головная боль может быть проявлением хронической мигрени, хронической головной боли напряжения или лекарственно-индуцированной головной боли; возможны и вторичные причины. Разграничение этих состояний проводится на приёме — по критериям МКГБ-3, с обязательным уточнением частоты приёма обезболивающих препаратов.
Помогает ли при головной боли массаж или физиотерапия?
При головной боли напряжения с выраженным мышечно-тоническим компонентом немедикаментозные методы применяются как часть комплексного лечения по назначению врача. При мигрени они не заменяют медикаментозную терапию. Решение о включении таких методов принимается на приёме, после установления формы головной боли.
Приём и запись. НМЦ «ИЗОКАРБ Северо-Запад», Санкт-Петербург, ул. Планерная, 63 к. 1 (Приморский район, м. «Комендантский проспект», «Пионерская», «Беговая»).
Информация в статье носит справочный характер и не заменяет очную консультацию. Диагноз устанавливает врач по результатам осмотра и оценки всех клинических данных.
