Формулировку «у вас эрозия» женщины слышат на приёме десятилетиями, и она давно живёт отдельной жизнью от медицины. В современной классификации диагноза с таким названием нет: словом «эрозия» пациентке обычно описывают то, что врач увидел глазом при осмотре в зеркалах, — красноватое пятно вокруг наружного зева шейки матки. За этой картиной стоят разные состояния: от варианта нормы, который не требует ни лечения, ни наблюдения чаще обычного, до предраковых изменений эпителия, которые нужно верифицировать гистологически. По внешнему виду шейки различить их невозможно, для этого существует диагностический маршрут. Кольпоскопия в нём есть, но начинается он с других исследований.
Что врач на самом деле видит, когда говорит «эрозия»
За обиходным словом «эрозия» скрываются как минимум четыре состояния, и клиническая тактика при них не совпадает.
Эктопия шейки матки — смещение цилиндрического эпителия, в норме выстилающего канал шейки матки, на её влагалищную часть. Цилиндрический эпителий однослойный, сквозь него просвечивают сосуды, поэтому участок выглядит ярко-красным на фоне бледно-розового многослойного плоского эпителия. У женщин до 25 лет, у беременных и на фоне приёма комбинированных оральных контрацептивов эктопия расценивается как физиологическое состояние: она не является заболеванием, не перерождается в рак сама по себе и не требует лечения при отсутствии жалоб и нормальных результатах обследования.
Эктропион — выворот слизистой оболочки канала шейки матки наружу, чаще последствие разрывов в родах или внутриматочных вмешательств. В отличие от физиологической эктопии, это уже посттравматическая деформация, и тактика определяется индивидуально.
Истинная эрозия — дефект (изъязвление) многослойного плоского эпителия, обнажающий подлежащую ткань. Возникает при воспалении, травме, трофических нарушениях, встречается существенно реже, чем эктопия, и самостоятельно эпителизируется за одну-две недели.
Цервикальная интраэпителиальная неоплазия (CIN) — предраковое изменение эпителия, которое в англоязычной и в отечественной практике описывается также как плоскоклеточное интраэпителиальное поражение низкой или высокой степени. Это единственное состояние из перечисленных, которое требует активной тактики, и собственного внешнего вида оно не имеет: визуально может выглядеть и как «эрозия», и как совершенно спокойная шейка. Осмотр в зеркалах позволяет заподозрить изменения и определить объём обследования, но диагноз по нему не ставится.
Помимо этого «пятном на шейке» могут оказаться полип канала шейки матки, лейкоплакия или цервицит — воспаление, которое даёт похожую картину и меняет результат цитологии.
Дисплазия шейки матки и ВПЧ: что действительно требует внимания
Развитие цервикальной интраэпителиальной неоплазии и рака шейки матки связано с персистенцией вируса папилломы человека (ВПЧ) высокого канцерогенного риска. Клинически значимы 14 типов ВПЧ высокого риска; на долю 16-го и 18-го типов приходится подавляющее большинство случаев рака шейки матки.
Ключевое слово здесь — персистенция, то есть длительное сохранение вируса в эпителии. Заражение ВПЧ распространено, и у большинства женщин с нормальным иммунным ответом инфекция носит транзиторный характер и элиминируется в течение одного-двух лет без каких-либо последствий. Клиническое значение имеет сохранение вируса в тканях на протяжении лет: в этом случае в эпителии постепенно накапливаются изменения, от лёгкой степени неоплазии к тяжёлой и далее к инвазивному раку. Процесс занимает годы, поэтому при регулярном скрининге изменения выявляются на стадии, когда лечение органосохраняющее и эффективное.
Поводом обратиться к врачу вне графика скрининга служат:
- кровянистые выделения после полового контакта или между менструациями;
- обильные или изменившиеся выделения, не проходящие после лечения;
- боль внизу живота, не связанная с менструальным циклом;
- ранее выявленный ВПЧ высокого риска без последующего наблюдения;
- аномальный результат цитологического исследования в анамнезе.
Цитология и тест на ВПЧ: с чего начинается обследование
Обследование шейки матки начинается с двух исследований, для которых достаточно взять материал на обычном приёме.
Цитологическое исследование. Соскоб с поверхности шейки матки и из канала шейки исследуют на предмет изменённых клеток. Традиционный вариант — мазок на стекло, современный — жидкостная онкоцитология, при которой материал помещается в стабилизирующий раствор: она даёт меньше некачественных препаратов и позволяет из того же образца выполнить тест на ВПЧ, не приглашая пациентку повторно. Результат формулируется по системе Бетесда: NILM (изменений нет), ASC-US, LSIL, ASC-H, HSIL, AGC — каждая категория задаёт свою дальнейшую тактику.
Тест на ВПЧ высокого канцерогенного риска. Определяет наличие ДНК клинически значимых типов вируса. С 30 лет цитологию и ВПЧ-тест целесообразно выполнять совместно: сочетание двух методов даёт существенно более полную картину, чем каждый из них по отдельности, поскольку цитология отвечает на вопрос «есть ли изменения клеток уже сейчас», а ВПЧ-тест — «есть ли фактор, который эти изменения вызывает».
По действующему порядку профилактического медицинского осмотра и диспансеризации взрослого населения цитологическое исследование мазка с шейки матки проводится женщинам 18–64 лет один раз в три года. Это минимальная частота для женщин без жалоб и без изменений в анамнезе; при выявленном ВПЧ высокого риска, после лечения неоплазии или при аномальной цитологии интервал наблюдения определяет врач, и он короче.
Ультразвуковое исследование органов малого таза при этом не заменяет цитологию: УЗИ оценивает матку и придатки, но состояние эпителия шейки матки не показывает. Подробно о том, на какой день цикла его делать, написано в отдельном материале.
Кому нужна кольпоскопия, а кому она не нужна
Кольпоскопия — осмотр шейки матки под увеличением с помощью кольпоскопа, с обработкой раствором уксусной кислоты и раствором Люголя (расширенная кольпоскопия). Метод позволяет оценить характер эпителия и сосудистого рисунка, увидеть границу зон эпителия и, главное, прицельно выбрать точку для биопсии — участок, с которого нужно взять ткань на гистологическое исследование.
Кольпоскопия показана, если:
- цитологическое исследование дало аномальный результат (ASC-US и выше);
- выявлен ВПЧ 16-го или 18-го типа;
- ВПЧ высокого риска других типов персистирует при повторном тестировании;
- шейка матки клинически подозрительна при осмотре;
- есть контактные кровянистые выделения;
- проводится наблюдение после лечения цервикальной интраэпителиальной неоплазии.
Кольпоскопия не нужна как рутинная процедура. Она не входит в программу скрининга и не назначается «на всякий случай» каждой женщине при каждом визите. При нормальной цитологии, отрицательном ВПЧ-тесте и отсутствии жалоб бессимптомная эктопия шейки матки у молодой женщины не является показанием к кольпоскопии — как и к «прижиганию».
Про «прижигание» нужно сказать отдельно, потому что практика деструктивного лечения «эрозии» встречается до сих пор. Любое разрушение ткани шейки матки (радиоволновое, лазерное, криогенное) без предварительной цитологии, ВПЧ-теста и, при показаниях, гистологической верификации недопустимо: под физиологической на вид эктопией может скрываться неоплазия, а деструкция уничтожит материал, по которому её можно было бы распознать. Окончательный диагноз при изменениях шейки матки устанавливается по результату гистологического исследования биоптата; ни внешний вид шейки, ни кольпоскопическая картина сами по себе диагнозом не являются.
Как проходит обследование в НМЦ «ИЗОКАРБ Северо-Запад»
Приём ведёт Шальнева Карина Николаевна — врач-акушер-гинеколог, врач ультразвуковой диагностики. Клиника расположена в Приморском районе Санкт-Петербурга, на Планерной улице, 63 корпус 1 (м. Комендантский проспект, Беговая, Пионерская).
Маршрут пациентки выглядит так:
- Первичный приём акушера-гинеколога — 3 600 ₽. Сбор анамнеза, осмотр в зеркалах, бимануальное исследование, определение объёма обследования.
- Забор материала на цитологическое исследование — 450 ₽ при взятии на приёме (соскоб с шейки матки без консультации врача — 950 ₽). Само цитологическое исследование выполняется лабораторией.
- Тест на ВПЧ высокого канцерогенного риска — по показаниям, материал берётся на том же приёме.
- Ультразвуковое исследование органов малого таза — 2 800 ₽, если требуется оценить матку и придатки.
- Расширенная кольпоскопия — 3 500 ₽, назначается по показаниям, перечисленным выше, а не всем подряд.
- Биопсия шейки матки — 3 500 ₽ без стоимости гистологического исследования, выполняется прицельно по результату кольпоскопии.
Результаты цитологии и ВПЧ-теста разбираются на повторном приёме, где определяется дальнейшая тактика: наблюдение с определённым интервалом, дообследование или лечение.
Если вопрос стоит шире, чем состояние шейки матки, и речь идёт о характере выделений и микрофлоре, об этом есть подробный разбор про мазок на флору, Фемофлор и Флороценоз.
Гинекологический чек-ап за один визит
Чтобы не растягивать обследование на несколько визитов, в клинике собраны два пакета — состав отличается по возрасту, потому что после 30 лет к цитологии добавляется тестирование на ВПЧ.
Гинекологический чек-ап до 30 лет — 8 511 ₽ вместо 10 639 ₽. Приём акушера-гинеколога, УЗИ органов малого таза, забор мазка, жидкостная онкоцитология, обследование на инфекции, передаваемые половым путём (ИППП).
Гинекологический чек-ап после 30 лет — 8 200 ₽ вместо 10 252 ₽. Приём акушера-гинеколога, УЗИ органов малого таза, забор мазка, жидкостная онкоцитология, ВПЧ 14 онкогенных типов.
Кольпоскопия в пакеты не входит намеренно: она назначается по результатам обследования и по показаниям, оплачивается отдельно — 3 500 ₽. Скидки по акциям не суммируются с другими скидками: применяется одна, бо́льшая.
Записаться на приём акушера-гинеколога и посмотреть остальные предложения месяца можно в разделе акций.
Частые вопросы
Эрозию обязательно нужно прижигать?
Нет. Физиологическая эктопия шейки матки при нормальной цитологии, отрицательном ВПЧ-тесте и отсутствии жалоб лечения не требует. Деструктивное лечение применяется по показаниям и только после обследования, включая при необходимости гистологическую верификацию.
Больно ли делать кольпоскопию?
Сама кольпоскопия безболезненна: это осмотр под увеличением, инструменты в шейку матки не вводятся. При обработке растворами возможно кратковременное чувство жжения. Если по результату выполняется биопсия, в момент взятия ткани ощущается кратковременная тянущая боль.
На какой день цикла делают кольпоскопию и берут цитологию?
Оптимально — в первой половине цикла после окончания менструации. Исследования не проводят во время менструации; за двое суток рекомендуется исключить половые контакты, вагинальные препараты и спринцевания.
ВПЧ обнаружен — это значит, что будет рак?
Нет. У большинства женщин инфекция транзиторна и элиминируется в течение одного-двух лет. Риск связан с длительной персистенцией вируса высокого канцерогенного риска, и именно для того, чтобы отследить её вовремя, назначается наблюдение с повторным тестированием и цитологией.
Можно ли планировать беременность при «эрозии»?
Физиологическая эктопия не препятствует наступлению и вынашиванию беременности. Однако обследование — цитологию, а после 30 лет и ВПЧ-тест — целесообразно пройти до беременности: в период гестации возможности диагностики и лечения изменений шейки матки ограничены.
Обследование шейки матки не устанавливает диагноз само по себе: цитология, тест на ВПЧ и кольпоскопия — инструменты, результаты которых оценивает врач в совокупности с клинической картиной и анамнезом.
Материал носит информационный характер и не заменяет очной консультации врача. Состояния, которые в быту называют «эрозией шейки матки», различаются по тактике: часть из них не требует лечения, часть требует наблюдения и дообследования. Окончательный диагноз устанавливает врач по результатам осмотра, цитологического исследования, теста на ВПЧ и, при показаниях, гистологической верификации. Самостоятельная трактовка результатов и самолечение недопустимы.
