Симптомы и стадии варикоза: как понять, что пора к флебологу

«Доктор, у меня просто немного устают ноги к вечеру» — это, пожалуй, самая частая фраза в начале приёма у флеболога. И самая обманчивая.

Варикозная болезнь развивается медленно — годами, а иногда и десятилетиями. Между «ноги к вечеру тяжелеют» и моментом, когда пациент видит у себя на коже расширенные вены, может пройти десять-пятнадцать лет. Хорошая новость — это даёт большое окно для своевременного вмешательства. Плохая — пациент часто доходит до врача, когда окно уже закрылось и помогают только малоинвазивные операции вроде лазерной коагуляции.

Эта статья — про то, как читать сигналы своего тела на каждой стадии и в какой момент имеет смысл прийти на консультацию.

Что такое варикоз — и чем он не является

Варикозная болезнь — это нарушение работы венозных клапанов нижних конечностей. В норме клапаны в венах работают как односторонние шлюзы: пропускают кровь снизу вверх, к сердцу, и не дают ей стекать обратно. Когда клапан перестаёт смыкаться плотно, часть крови возвращается вниз — этот процесс называется венозный рефлюкс. Стенка вены начинает растягиваться от избыточного давления, вена расширяется, становится видна под кожей.

Важно: не всё, что выпирает на ногах — варикоз.

• «Спортивные вены» у бегунов и велосипедистов — это нормальные поверхностные вены, ставшие заметными из-за низкого процента подкожного жира. Клапаны при этом работают.
• Ретикулярные вены (1–3 мм в диаметре) — синеватые тонкие сосуды, чаще на бедре и под коленом. Это уже ранняя стадия хронического заболевания вен, но ещё не варикоз в классическом смысле.
• Сосудистые звёздочки (телеангиэктазии, до 1 мм) — расширенные внутрикожные капилляры. Тоже не варикоз. Подробнее про них — в отдельной статье.

Истинный варикоз — это расширенные поверхностные вены диаметром более 3 мм, извитые, узловатые, выступающие над кожей. Их видно стоя, в положении лёжа они частично спадаются.

Классификация CEAP — карта стадий

Когда врач говорит «варикоз второй стадии», он почти наверняка имеет в виду стадию C2 по международной классификации CEAP. Эту классификацию приняли в 1994 году, последний раз пересматривали в 2020 — она лежит в основе всех современных клинических рекомендаций.

Аббревиатура расшифровывается так:

• C (Clinical) — клинические признаки. Что мы видим и что чувствует пациент.
• E (Etiologic) — причина. Врождённая, первичная (без явной причины) или вторичная (после тромбоза, травмы).
• A (Anatomic) — какие именно вены затронуты.
• P (Pathophysiologic) — механизм: рефлюкс, обструкция или их сочетание.

Для пациента важна, прежде всего, буква C — собственно стадия. Их семь.

C0: ничего не видно, но что-то чувствуется

Вен на коже не видно. Но к вечеру в ногах появляется тяжесть, может быть ощущение «налитости», слабые ноющие боли в икрах. Иногда — небольшие отёки лодыжек, заметные по следу от резинки носка.

На этой стадии многие думают, что просто устали. И в большинстве случаев так оно и есть. Но если ощущения повторяются изо дня в день, особенно если у родителей был варикоз — пора на УЗИ вен. Уже на этой стадии прибор может показать рефлюкс, который глазом ещё не виден.

C1: первые видимые сосуды

Появляются сосудистые звёздочки и ретикулярные вены — те самые тонкие синеватые сеточки. Чаще на голенях, под коленом, на бедре.

Сами по себе они не опасны и не болят. Но это первый видимый сигнал, что венозная система работает с напряжением. У части пациентов на C1 болезнь дальше не идёт никогда. У части — переходит в C2 за несколько лет.

C2: видимые расширенные вены — собственно варикоз

Поверхностные вены становятся извитыми, узловатыми, выступающими над кожей. Это и есть то, что в быту называют варикозом. Чаще всего по медиальной (внутренней) поверхности голени и бедра — там проходит большая подкожная вена.

Симптомы: тяжесть, распирание в ногах к концу дня; ночные судороги в икроножных мышцах; зуд кожи над расширенными венами. Хочется лечь и поднять ноги — после этого становится легче.

C3: отёки

К концу рабочего дня появляются отёки стоп и нижней трети голени. По утрам отёков нет — это важный признак, что они венозные, а не почечные или сердечные. След от резинки носка к вечеру становится глубоким.

C4: изменения кожи

Кожа в нижней трети голени начинает темнеть — это пигментация от отложения гемосидерина (продукта распада эритроцитов, которые «проталкиваются» через расширенные капилляры). Может появиться сухость, шелушение, экзема. На более тяжёлой стадии (C4b) — уплотнение подкожной клетчатки, липодерматосклероз. Это уже хроническая венозная недостаточность.

C5: зажившая трофическая язва

На месте давних изменений кожи когда-то образовывалась язва, которая зажила. Видны рубец и пигментация. Высокий риск рецидива язвы при отсутствии лечения.

C6: открытая трофическая язва

Самая тяжёлая стадия. Незаживающая язва в нижней трети голени, обычно над лодыжкой. Заживает месяцами, требует комплексного лечения — компрессии, перевязок и обязательного устранения венозного рефлюкса.

В России, по данным эпидемиологических исследований, признаки хронического заболевания вен есть примерно у 60–70% взрослого населения. Из них тяжёлые формы (C4–C6) — около 1–3%. Но между C2 и C6 — десятилетия. Чем раньше вмешаться, тем меньше шансов пройти эту дистанцию до конца.

Варикоз малого таза — отдельная история

Когда говорят «варикоз», большинство людей представляют именно ноги. Но у венозного рефлюкса есть и другая локализация — вены малого таза. Это варикозное расширение вен внутренних половых органов, преимущественно яичниковых и внутренних подвздошных. По разным оценкам, варикозом таза страдают от 10 до 20% женщин репродуктивного возраста.

Особенность в том, что снаружи он не виден. Часто диагноз ставится с задержкой в несколько лет — пациентку успевают полечить от хронического воспаления, кист, эндометриоза, и только потом доходят до венозной системы.

Когда заподозрить варикоз малого таза

Главный симптом — хроническая тазовая боль. Тянущая, ноющая, в нижней части живота, отдаёт в поясницу или в пах. Характерные особенности:

• Усиливается к концу дня, особенно после долгого стояния или сидения.
• Усиливается при половом контакте и сохраняется ещё несколько часов после него (диспареуния).
• Связана с менструальным циклом — обычно усиливается во второй фазе и перед менструацией.
• Облегчается в положении лёжа с приподнятыми ногами.

Дополнительные признаки: ощущение тяжести, «жжения» внизу живота; обильные и болезненные менструации; иногда — варикозное расширение вен наружных половых органов и внутренней поверхности бедра (так называемые «атипичные локализации»). Если на ногах уже есть варикоз и при этом беспокоит хроническая тазовая боль — связь с варикозом малого таза очень вероятна.

Откуда он берётся

Основной фактор риска — беременность, особенно вторая и последующие. Во время беременности объём крови в малом тазу увеличивается в десятки раз, вены растягиваются, клапаны теряют состоятельность. У большинства женщин после родов вены возвращаются к норме, но у части — рефлюкс закрепляется навсегда.

Дополнительные факторы: длительная сидячая работа, наследственная слабость соединительной ткани, гормональные особенности (эстроген сам по себе расслабляет венозную стенку).

Что с этим делают

Диагноз ставится по комплексу: жалобы + гинекологический осмотр + УЗИ органов малого таза с допплерографией (или КТ/МРТ с венозной фазой в сложных случаях).

Лечение — от консервативного (венотоники, компрессия, изменение образа жизни) до эндоваскулярных вмешательств (эмболизация яичниковых вен). Решение всегда индивидуальное и принимается совместно гинекологом и сосудистым хирургом.

Главный посыл — варикоз малого таза существует, и хроническая тазовая боль это не всегда «нервы» или «воспаление». Если симптомы складываются в характерную картину — есть смысл прийти на консультацию и сделать УЗИ.

Когда идти к флебологу

Короткий ответ — чем раньше, тем лучше.

Длинный ответ:

• Если у вас есть видимые расширенные вены — независимо от того, болят они или нет.
• Если регулярно беспокоит тяжесть в ногах к концу дня и она не проходит после отдыха.
• Если появились отёки к вечеру (не утром!).
• Если кожа на голени начала менять цвет.
• Если у близких родственников был варикоз — имеет смысл прийти на профилактическую консультацию даже без симптомов, особенно после 30 лет.
• Если вы планируете беременность или находитесь в первом триместре — флеболог поможет оценить риски и подобрать профилактику.
• При хронической тазовой боли неясного происхождения — обсудите с гинекологом возможность варикоза малого таза.

Базовое обследование — это консультация и дуплексное сканирование вен. Аппарат покажет, есть ли рефлюкс, в каких именно венах и насколько он выражен. На основании этих данных врач определит, нужно ли что-то делать сейчас или достаточно наблюдения и профилактики.

В нашем центре приём ведёт сердечно-сосудистый хирург, прошедший подготовку по флебологии. Консультация и УЗИ вен делаются в один визит — это удобно, не нужно ходить несколько раз. Подробнее о приёме флеболога в Приморском районе СПб.

Часто задаваемые вопросы

Передаётся ли варикоз по наследству?

Да, и это один из самых сильных факторов риска. Если у обоих родителей был варикоз — вероятность развития болезни у ребёнка превышает 80%. Если у одного — около 40%. Передаётся не сам варикоз как таковой, а особенности строения венозной стенки и клапанного аппарата.

Можно ли вылечить варикоз без операции?

На стадиях C0–C1 — да, консервативно (компрессия, образ жизни, в некоторых случаях венотоники). На стадии C2 и выше расширенные вены сами не исчезнут: клапаны в них уже не работают. Но это не значит, что нужна «большая операция». Современная флебология — это малоинвазивные вмешательства, которые делаются под местной анестезией без госпитализации.

Почему варикоз чаще у женщин?

Из-за гормонов (эстроген и прогестерон ослабляют венозную стенку), беременности (увеличение объёма крови и давления в венах малого таза) и анатомических особенностей малого таза. Соотношение примерно 3:1 в пользу женщин.

Что точно НЕ помогает от варикоза?

Гепариновая мазь, БАДы «для вен», народные средства типа примочек из яблочного уксуса, кремы из рекламы. Венотоники в таблетках работают, но только симптоматически — они уменьшают тяжесть и отёчность, но не устраняют рефлюкс.

Опасен ли варикоз сам по себе?

Сам по себе варикоз стадии C2 непосредственной угрозы для жизни не несёт. Опасны его осложнения: тромбофлебит (воспаление и тромбоз поверхностных вен), тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия лёгочной артерии, трофические язвы. Все эти осложнения профилактируются своевременным лечением венозного рефлюкса.

Источники

1. Клинические рекомендации «Варикозное расширение вен нижних конечностей» — Минздрав России, утверждены Ассоциацией флебологов России. Доступны в Рубрикаторе клинических рекомендаций cr.minzdrav.gov.ru.
2. Клинические рекомендации «Варикозное расширение вен малого таза (тазовый венозный синдром)» — Российское общество ангиологов и сосудистых хирургов.
3. Lurie F. et al. The 2020 update of the CEAP classification system and reporting standards. Journal of Vascular Surgery: Venous and Lymphatic Disorders, 2020.
4. De Maeseneer M.G. et al. Editor's Choice — European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2022 Clinical Practice Guidelines on the Management of Chronic Venous Disease of the Lower Limbs. Eur J Vasc Endovasc Surg, 2022.
5. Gloviczki P. et al. The 2022 SVS, AVF, and AVLS clinical practice guidelines for the management of varicose veins of the lower extremities. Journal of Vascular Surgery: Venous and Lymphatic Disorders, 2023.

Автор: Карапетян Гамлет Арменович, сердечно-сосудистый хирург, специалист по флебологии и ультразвуковой диагностике. НМЦ «ИЗОКАРБ Северо-Запад», Приморский район СПб.