В кабинете врача варикозного отделения раньше пахло хлоркой и лежали бинты. Сегодня пахнет ничем — лазерный световод стерилен, кровопотери почти ноль, после процедуры пациент уходит домой через два часа на своих ногах. Что изменилось за двадцать лет и куда мы движемся дальше — поговорили с Гамлетом Карапетяном, сердечно-сосудистым хирургом НМЦ «ИЗОКАРБ Северо-Запад».
— Гамлет, давайте сразу с главного. Что такое эндовенозная лазерная коагуляция и почему её все обсуждают?
— Эндовенозная лазерная коагуляция, или ЭВЛК — это способ закрыть больную вену изнутри, не вынимая её. Мы вводим в вену через прокол кожи тонкий лазерный световод, продвигаем его до нужного участка под контролем УЗИ, и затем медленно вытягиваем обратно, подавая лазерное излучение. Стенки вены под действием лазера спадаются и склеиваются — вена перестаёт пропускать кровь, постепенно превращается в фиброзный тяж и через несколько месяцев организмом просто рассасывается.
С точки зрения пациента это занимает около часа, делается под местной анестезией, оставляет один прокол примерно как от иглы для забора крови, и не требует госпитализации. Через два часа после процедуры пациент идёт домой. Через сутки — на работу.
Почему обсуждают — потому что это сильно отличается от того, что было раньше. До массового внедрения ЭВЛК и радиочастотной облитерации, то есть лет двадцать назад, варикоз лечили классической флебэктомией со стриппингом: разрез в паху, ещё один на голени, специальный зонд проводится по вене и буквально выдирает её. После такой операции пациент лежит в больнице, ходит в компрессии месяц, синяки до колена и обратно. И — главное — рецидивы были частые.
— Лазер «заваривает» вену. Это звучит немного фантастически. Что там происходит на самом деле?
— Аналогия с завариванием неплохая, хотя в учебниках мы это называем термической денатурацией коллагена. Лазерное излучение определённой длины волны — обычно 1470 или 1940 нм — хорошо поглощается водой, которой в венозной стенке достаточно. Поглощение энергии вызывает нагрев стенки до примерно 100–120 градусов на короткий момент. Белки коллагена в стенке вены при такой температуре сворачиваются, стенка стягивается и слипается изнутри. Дальше она ведёт себя как любая рубцовая ткань: организм её постепенно лизирует.
Важно — это не «выжигание» в каком-то страшном смысле. Лазер работает на очень небольшом участке вокруг световода, всё остальное защищено тонким слоем местного анестетика — этот раствор называется тумесцентным, его вводят вокруг вены. Кроме обезболивания, он работает как теплоизолятор: окружающие ткани не нагреваются, нервы и кожа не страдают.
— Так и хочется спросить — а куда девается сама вена?
— Никуда. Она остаётся на месте, просто перестаёт работать как сосуд. Через две-три недели вена выглядит на УЗИ как плотный тонкий тяж. Через 6–12 месяцев тяж становится тоньше и местами незаметным. Через два года, как правило, в этом месте уже просто соединительная ткань.
Тут полезно понимать вот что: больная вена — это уже не работающий сосуд. Кровь по ней не идёт правильно, клапаны не смыкаются, она существует как балласт. Когда мы её закрываем, кровь начинает течь по соседним здоровым венам — и пациенту становится только лучше. Поверхностные вены ноги в принципе несут небольшую долю венозного возврата, основная нагрузка — на глубоких. Поэтому в плане кровообращения мы убираем балласт, а не функцию.
— А чем это, собственно, лучше старого стриппинга, кроме того что нет разрезов?
— Не «кроме», а в этом и суть. ЭВЛК — это процедура. Стриппинг — это операция. Это две разные категории вмешательств.
Если конкретно, по цифрам. Классический стриппинг даёт частоту рецидивов варикоза в пятилетней перспективе порядка 25–35% по разным исследованиям. Лазерная коагуляция и радиочастотная облитерация — те же 5–10%. Период реабилитации после стриппинга — 2–4 недели, после ЭВЛК — пациент возвращается к обычным нагрузкам за 7–10 дней. Болевой синдром — несравнимо меньше. Косметический результат — несравнимо лучше: один прокол вместо двух разрезов и швов.
Стриппинг сегодня делается, но в очень ограниченных ситуациях — обычно когда анатомия вены не позволяет завести световод, или при специфических формах рецидивирующего варикоза. В обычной клинической практике это XX век. Современная флебология — это эндовенозные методы.
— Есть классическое крупное исследование на эту тему?
— Есть несколько, на которые принято ссылаться. Самое известное — рандомизированное клиническое исследование Расмуссена с соавторами, опубликованное в British Journal of Surgery в 2011 году. Они напрямую сравнили четыре варианта лечения большой подкожной вены: лазер, радиочастотную облитерацию, пенную склеротерапию и классический стриппинг. По эффективности закрытия вены через год лазер и радиочастота показали 97–98%, стриппинг — около 84%, пенная склеротерапия — около 78%. По осложнениям и времени реабилитации эндовенозные методы тоже выиграли.
Второе важное — это пятилетнее наблюдение из исследования CLASS, опубликованное в New England Journal of Medicine в 2019 году. Британцы сравнивали лазерное лечение, пенную склеротерапию и хирургию. Лазер и хирургия показали сопоставимое качество жизни через пять лет, но при значимо лучшей переносимости лазера. Пенная склеротерапия как монометод немного отстала по эффективности.
И есть американские клинические рекомендации Society for Vascular Surgery и American Venous Forum, последнее обновление — 2022–2023 годы. В них эндовенозная термическая абляция, к которой относятся лазер и радиочастота, прямо названа первой линией лечения сафенного рефлюкса.
— Вы сказали «лазер и радиочастота». А чем они различаются?
— Это два варианта эндовенозной термической абляции. Принцип один: нагреть стенку вены изнутри до коагуляции, не повредив окружающие ткани. Разница в физике — у лазера это волновое излучение, у радиочастоты — переменный ток высокой частоты, нагревающий стенку через контакт с электродом.
По эффективности они сопоставимы. В руках опытного оператора результаты практически одинаковые. Радиочастота немного «нежнее» — меньше синяков и послеоперационного дискомфорта в первые дни. Лазер чуть более универсален — например, лучше работает на извитых венах. В нашем центре мы используем лазер с длиной волны в диапазоне 1470 нм, это современное поколение, существенно более щадящее, чем первые лазерные системы 980 нм.
— А есть что-то, в чём с ЭВЛК «не так»? Любой метод имеет минусы.
— Конечно. Идеальных процедур не существует, и в этом смысле к разговору с пациентом я стараюсь подходить честно.
Во-первых, есть редкие осложнения. Самое значимое — тромбоз глубоких вен, вернее, его частный случай — EHIT, эндотермическое индуцированное тромбообразование на стыке поверхностной и глубокой вены. Встречается примерно в 1–3% случаев, в большинстве рассасывается самостоятельно, в редких — требует короткого курса антикоагулянтов. Тромбоэмболия лёгочной артерии после ЭВЛК — казуистика, описаны единичные случаи в мировой литературе.
Во-вторых, болевые ощущения по ходу пролеченной вены и небольшие синяки в первые 7–10 дней — это норма, не осложнение. Но пациенты это замечают и иногда переживают. Я всегда предупреждаю.
В-третьих — рецидивы. Они меньше, чем у стриппинга, но они есть. Около 5–10% за пять лет, в зависимости от исходного состояния венозной системы и от того, насколько пациент соблюдает рекомендации.
В-четвёртых — это не лечение причины. ЭВЛК закрывает больную вену, но не отменяет генетическую предрасположенность пациента. Если у вас в роду варикоз и работа стоя, через пять-десять лет может развиться рефлюкс в другой вене, которая раньше была здорова. Это не неудача лечения, это новая глава.
— Кому ЭВЛК подходит, а кому нет?
— Подходит подавляющему большинству пациентов с варикозом стадии C2 и выше по CEAP. То есть когда есть видимые расширенные вены и подтверждённый рефлюкс по поверхностной венозной системе.
Не подходит — небольшой список. Острый тромбоз глубоких вен; тяжёлая декомпенсированная сердечная недостаточность; беременность; некоторые редкие состояния вроде врождённых сосудистых аномалий с патологической анатомией. Также не подходит просто по геометрии, если диаметр большой подкожной вены 15+ мм или ход её сильно извитой — это технические сложности, иногда решаются модификацией методики.
Возраст сам по себе не противопоказание. Я регулярно делаю ЭВЛК пациентам за 70, при их хорошем общем состоянии.
— Сколько занимает процедура с момента, когда пациент зашёл в кабинет?
— Около 60–90 минут от начала до конца. Из них собственно лазерное воздействие — 5–10 минут. Остальное — подготовка, разметка под УЗИ, тумесцентная анестезия. После процедуры — час в палате под наблюдением. Перевязки на следующий день и через неделю.
Возвращение к обычной активности — на следующий день. Возвращение к спорту — через 2–4 недели, зависит от вида спорта. Авиаперелёты — лучше через 3–4 недели.
— Что говорят пациенты, когда возвращаются на контрольный осмотр через месяц?
— Самая частая фраза — «и из-за этого я столько лет тянул?». Многие имели в голове, что варикозную операцию — это что-то страшное, как у бабушки в советской больнице. Когда выясняется, что это процедура часовой длительности, с одним проколом и без больничного — у них меняется отношение к собственному телу. Это, конечно, не моя заслуга, это технологии. Но видеть такое в каждом разговоре — приятная часть работы.
— Самый странный миф про лазерное лечение варикоза, который вам приходилось слышать?
— Их два, и оба приходят из интернета.
Первый — что «лазер выжигает вены и их потом нет». Я объяснил: вена остаётся, она просто перестаёт быть проходимым сосудом, и затем медленно лизируется. Никакого «выжигания» в смысле обугливания тканей.
Второй — что после ЭВЛК «кровь начинает идти неправильно» и якобы это потом аукнется болезнью сердца. Это просто неправда. Поверхностные подкожные вены, которые мы лечим, несут в норме 5–10% венозного возврата. Закрытие одной такой вены не нагружает сердце сильнее, чем обычная ходьба в гору. У миллионов пациентов в мире нет проблем после ЭВЛК — а методике уже больше двадцати лет, время для отдалённых эффектов было.
— Где границы у этого метода? Что вы не возьмётесь делать?
— Не возьмусь делать ЭВЛК, если пациент не понимает, зачем это нужно. Иногда приходит пациент со словами «у меня жена сказала убрать вены». Это плохое начало. Я предпочитаю, чтобы решение было осознанное и собственное — потому что после процедуры пациент должен соблюдать ряд рекомендаций (компрессия, активность, отказ от длительной статики), и без мотивации это не работает.
Не возьмусь, если есть выраженная сопутствующая патология, которая делает любое плановое вмешательство неоправданным риском. И не возьмусь, если, по моему мнению, пациенту достаточно консервативного ведения — на стадии C0–C1 без признаков прогрессии оперировать нечего, нужно наблюдение и профилактика.
— Если читатель сейчас раздумывает, нужно ли ему лечение — с чего разумно начать?
— С консультации и УЗИ вен. Это диагностический минимум, который даёт ответ на главный вопрос: есть у вас венозный рефлюкс или нет. Если нет — никакая ЭВЛК не нужна и не показана. Если есть — мы обсуждаем тактику. Иногда это операция в ближайшие месяцы. Иногда — наблюдение раз в год с компрессией. Сценариев много, и в этом смысле первая консультация — это не «продажа процедуры», это формирование персонального плана.
В нашем центре консультация и УЗИ делаются в один визит, что удобно — не нужно ходить дважды, и пациент уходит уже с понятным планом. Информация о приёме флеболога в Приморском районе СПб.
Источники
- Rasmussen L.H. et al. Randomized clinical trial comparing endovenous laser ablation, radiofrequency ablation, foam sclerotherapy and surgical stripping for great saphenous varicose veins. British Journal of Surgery, 2011; 98(8): 1079–1087.
- Brittenden J. et al. Five-Year Outcomes of a Randomized Trial of Treatments for Varicose Veins. New England Journal of Medicine, 2019; 381(10): 912–922 (CLASS Trial follow-up).
- Gloviczki P. et al. The 2022 Society for Vascular Surgery, American Venous Forum, and American Vein and Lymphatic Society clinical practice guidelines for the management of varicose veins of the lower extremities. Journal of Vascular Surgery: Venous and Lymphatic Disorders, 2023.
- De Maeseneer M.G. et al. Editor's Choice — ESVS 2022 Clinical Practice Guidelines on the Management of Chronic Venous Disease of the Lower Limbs. Eur J Vasc Endovasc Surg, 2022.
- Клинические рекомендации «Варикозное расширение вен нижних конечностей» — Минздрав России. cr.minzdrav.gov.ru.
Спикер: Карапетян Гамлет Арменович, сердечно-сосудистый хирург, специалист по флебологии и ультразвуковой диагностике. Окончил Первый МГМУ им. И.М. Сеченова (2022), ординатура по сердечно-сосудистой хирургии в РНЦХ им. академика Б.В. Петровского (2025). НМЦ «ИЗОКАРБ Северо-Запад», Приморский район СПб.
